Cristina Stoian

Salut !

Astăzi, la un an de la invitația pe care am primit-o în cadrul emisiunii „Credință și sănătate” de la Radio Trinitas , îmi doresc să vă povestesc impresiile mele privind experiența de medic diabetolog într-un oraș de provincie.

Așa cum spuneam și în emisiune, lucrez în prezent în Târgoviște, un oraș mic dar cu o istorie foarte frumoasă. După cum știți, acest oraș a fost capitala Țării Românești timp de 300 de ani, așadar este un loc care merită vizitat.

Datorită pandemiei prin care trecem, am început să lucrez abia în luna iunie a anului 2020.

Situația din județul Dâmbovița este destul de îngrijorătoare, numărul de medici de diabet necesari în mod real fiind mult mai mic raportat la numărul mare de persoane cu diabet existente în județ. În plus, datorită restricțiilor în vigoare, mulți dintre pacienții aflați în evidența Ambulatoriului Integrat al Spitalului Județean de Urgență Târgoviște au decis să se transfere la medici de diabet care lucrează în contract cu CAS în clinici private , așa cum este și cea la care m-am angajat eu.

Numărul mic de medici specialiști de diabet se reflectă într-un mod negativ în viața pacienților, mulți dintre aceștia având în spate o perioadă îndelungată de control precar al glicemiilor și, implicit, un risc mai mare de apariție al complicațiilor severe ale diabetului precum amputațiile, problemele de vedere, boala cronică de rinichi, sindroamele coronariene acute etc.

Cu cât este mai mare perioada petrecută de pacient cu glicemii mari, cu atât este mai greu de ajuns la un echilibru…

În ceea ce privește pacienții cu diabet vechi, transferați din alte cabinete de diabet, cea mai mare luptă pe care o duc este, din punctul meu de vedere, aceea de a demonta din mintea pacienților anumite mituri sau obișnuințe greșite.

De exemplu, mulți dintre aceștia nu înțeleg necesitatea de a-și automonitoriza glicemiile măcar o dată pe săptămână. Astfel, aud frecvent întrebarea „Îmi luați dumneavoastră glicemia domnișoara doctor când vin aici (la 3 luni de obicei), de ce să o iau eu și acasă?” Răspunsul este: cu cât controlăm glicemiile mai des, cu atât avem șanse mai mari să știm dacă tratamentul pe care îl urmăm este cel potrivit sau nu. De asemenea, monitorizând glicemiile des putem observa, de exemplu, care alimente ne cresc glicemia mai mult pentru a le putea evita.

Medicul învață “de la” și “împreună cu” pacientul, fiind doar un alt factor  în această ecuație complexă numită „Viața cu diabet”.

Un alt moment greu, este cel în care un pacient, fie cu diabet nou depistat, fie cu diabet vechi, este nevoit să își injecteze insulină pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp. Mai multe detalii despre acest moment și despre necesitatea inițierii insulinoterapiei la pacientul cu diabet vechi, gasiți în primul meu articol legat de acest subiect https://cristinastoian.ro/2017/05/26/viata-cu-diabet-zaharat/

Aș vrea însă să insist mai mult pe inițierea insulinoterapiei la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nou depistat.

În puțina mea experiență clinică, am putut observa că pacienții cu valori mari ale hemoglobinei glicozilate (n.r. hemoglobina glicozilată este o analiză care reflectă o medie a glicemiilor pacientului din ultimele 3 luni) la debutul diabetului zaharat, adică acei pacienți care au stat o perioadă de timp mai lungă cu valori ale glicemiei peste 250-300 mg/dl, au evoluție mai bună pe termen lung și obțin un control glicemic optim mult mai rapid, dacă acceptă insulinoterapia pentru o perioadă de câteva luni.

Explicația pe care am găsit-o și pe care o folosesc și în încercarea de a-i convinge pe pacienți să urmeze acest tratament, este aceea că pancreasul unei persoane care a stat atât de mult timp cu valori ale glicemiei atât de mari este practic epuizat. Antidiabeticele orale doar l-ar stoarce ca pe un burete de rezervele de insulină pe care le mai are, pe când insulina adusă din exterior, fiind exact ceea ce îi lipsește lui în interior, l-ar ajuta să ia o pauză și să se revigoreze pentru a putea fi un prieten de nădejde pe termen lung. Făcând o comparație simplă, este exact ca atunci când ne este foarte sete, iar în loc să bem apă, bem suc sau altceva care ne amplifică și mai rău senzația de sete.

O altă categorie de pacienți problemă sunt cei cu obezitate și, în special, cei tratați cu insulină. Este binecunoscut faptul că dozele de insulină necesare la această categorie de bolnavi sunt foarte mari. Se intră astfel  într-un cerc vicios, în care actorii principali sunt rezistența la insulină, hiperinsulinismul indus de insulinoterapie, creșterea poftei de mâncare dată de insulină și rezistența la leptină. Despre acest subiect sunt atât de multe de discutat încât ar trebui să scriu un articol separat. Momentan, vă las aici aceste două link-uri https://lacra.blog/2020/04/21/rezistenta-la-leptina-si-obezitatea/, https://www.steroizi.ro/leptina/.

O veste bună este însă faptul că, în rândul terapiilor moderne pentru tratarea diabetului zaharat și-au făcut loc în ultimii ani agoniștii receptorilor de GLP-1. GLP-1 este un peptid produs de celule din ileon si colon care joacă un rol important în homeostazia glucozei și în creșterea secreției de insulină după masă. De asemenea, GLP-1 are și un rol important în apariția sațietății. La persoanele cu diabet zaharat nivelul acestui peptid este foarte scăzut. Administrarea unor agoniști ai acestui peptid la pacienții cu diabet zaharat, conduce, printre altele, la: creșterea cantității de insulină produse de pancreas, scăzând astfel dozele de insulină necesare pentru echilibrarea glicemiilor sau chiar renunțarea la insulina administrată înainte de mese; încetinirea evacuării gastrice cu apariția mai precoce a senzației de sațietate și astfel, o scădere în greutate.

O ultimă observație, este aceea că timpul petrecut cu pacientul la prima consultație, în special cu cel nou depistat, influențează semnificativ complianța acestuia și aderența la tratament pe termen lung. De asemenea, un factor foarte important este ca pacientul să primească de la medic, sub formă scrisă, cât mai multe dintre informațiile transmise pe cale orală. Pacienții mei, pleacă de obicei din cabinet, după primul consult, cu informații scrise precum: un regim cât mai simplificat și ușor de înțeles; un tabel de glicemii și o hârtie pe care scrie cum și când să își măsoare glicemiile, ce înseamnă glicemie bună; schema de tratament; explicarea exactă a modului în care se ajustează dozele de insulină acolo unde este cazul etc.

Închei articolul, cu exemplul unuia dintre pacienții cei mai dragi mie. Bărbat cu obezitate grad mare, care lucrează la înălțime și în ture de noapte, diagnosticat cu diabet prin iulie 2020, hemoglobina glicozilata 14.8% (n.r. aproximativ dublu față de valoarea normală a acesteia). A acceptat insulinoterapia, o singură injecție pe zi. Am petrecut cu el în cabinet aproximativ o oră , stabilind împreună un regim atât pentru zilele obișnuite cât și pentru cele cu ture de noapte, explicându-i modul de administrare a insulinei, gestionarea evenimentelor hipoglicemice, necesitatea unei gustări înainte de a se urca la înălțime dacă glicemia are tendința de scădere etc. După o lună și jumătate, datorită echilibrării valorilor glicemice am renunțat la insulinoterapie. În prezent, pacientul are o hemoglobină glicozilată de aproximativ 6%, urmează tratament cu agoniști ai receptorilor de GLP-1 și antidiabetice orale și a reușit să scadă în greutate aproximativ 10 kg.

În ciuda provocărilor care apar zi de zi și a oboselii care se acumulează, iată că a fi medic de diabet într-un oraș de provincie poate să fie și o experiență frumoasă.

Mult succes tuturor colegilor mei pe acest drum greu dar și frumos pe alocuri! Dumnezeu să ne lumineze mintea atât nouă, cât și pacienților pentru a putea, împreună, să luptăm cât mai frumos și eficient cu diabetul zaharat.